Publié par Si le contexte de crise sanitaire a dominé l’ensemble de la période, les pouvoirs publics ont mené depuis 2018 des réformes d’ampleur et de portée inégale impactant notamment la structuration territoriale et l’organisation interne des établissements (stratégie « ma santé 2022 » et loi OTSS sur l’organisation et la transformation du système de santé, loi Rist). Partant de diagnostics le plus souvent consensuels sur la nécessité de faire évoluer un système hospitalo-centré et favorisant peu la coopération entre acteurs, le dispositif n’a pas apporté d’impulsion significative à l’évolution du paysage. Le premier recours demeure à la fois affaibli et inégalitaire sur le territoire, entraînant une pression en hausse constante sur les urgences hospitalières. Le cloisonnement avec le secteur médico-social reste fort, en dépit de la réhabilitation des hôpitaux de proximité.
Le lancement récent du conseil national de la refondation en santé a mis au premier plan les réponses à apporter au niveau des territoires. Si aucun acteur de bonne foi ne peut nier la nécessité de mieux coopérer et de décloisonner en proximité, la mise en avant de cet échelon apparaît comme un paravent bien commode pour exonérer l’Etat de ses responsabilités, notamment sur l’égal accès aux soins et sur la régulation de l’installation des médecins.
Face à l’alourdissement du climat social des établissements et à la revendication de certaines composantes de la communauté médicale, les pouvoirs publics ont entrepris une série de modifications de la gouvernance des hôpitaux, la loi Rist en étant le dernier avatar. Précédés d’une importante concertation, notamment sur la thématique de la « médicalisation de la gouvernance », les textes ont débouché sur un compromis peu lisible. Il introduit sur certains points une préoccupante confusion des responsabilités. Dans le même mouvement, les évolutions conduites sur l’organisation des GHT n’ont pas apporté de nouveauté majeure. Le modèle d’organisation territoriale demeure hybride, entre modèle coopératif et velléités intégratrices.
La loi de transformation de la fonction publique -LTFP- et ses nombreux prolongements réglementaires ont constitué des axes importants de la volonté de modernisation de l’Etat de la mandature 2017-2022. Elle a débouché sur des dispositions contrastées, et à certains égards contradictoires, sur le dialogue social dans les établissements, mais aussi dans la gestion des trois corps de direction. La perte par les commissions paritaires d’une partie substantielle de leurs attributions apparaît clairement comme la traduction d’une volonté de faire reculer le contrepoids syndical. A travers le décret « emplois supérieurs », la mise en place de l’instance collégiale a prolongé cette démarche. Par des lignes directrices de gestion concertées, le CNG a repris les points majeurs de l’expérience antérieure des comités de sélection pour définir les critères d’accès aux emplois. Son application a connu des ratés qui, même ponctuels, témoignent de la pression exercée sur et par le CNG pour appliquer des décisions discrétionnaires s’affranchissant des critères, notamment ceux destinés à prévenir des conflits d’intérêt.
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